La perfusion intraveineuse Questionnaire préliminaire Question 1 : Avez-vous des allergies connues aux vitamines ou minéraux ? Non : Passer à la question 2Oui : Consulter un médecin Question 2 : Êtes-vous actuellement enceinte ou en train d’allaiter ? Non : Passer à la question 3Oui : Consulter un médecin Question 3 : Avez-vous des maladies chroniques (ex : maladie rénale, maladie hépatique) ? Non : Passer à la question 4Oui : Consulter un médecin Question 4 : Prenez-vous actuellement des médicaments ? Non : Passer à la question 5Oui : Lesquels ? 2ème étape : Vérifiez les interactions avec les vitamines/minéraux 3ème étape : Référez à un médecin Question 5 : Avez-subi des chirurgies ou procédures médicales récentes ? Non : Passer à la question 6Oui : Consulter un médecin Question 6 : Avez-vous actuellement des infections ou des maladies ? Non : Passer à la question 7Oui : Consulter un médecin Question 7 : Avez-vous déjà eu des réactions indésirables à des traitements intraveineux ? Non : Passer à la question 8Oui : Consulter un médecin Question 8 : Avez-vous des antécédents de problèmes cardiovasculaires ? Non : Passer à la question 9Oui : Consulter un médecin Question 9 : Êtes-vous déshydraté ou avez-vous des difficultés à vous hydrater ? Non : Passer à la question 10Oui : Consulter un médecin Question 10 : Un professionnel de la santé vous a-t-il conseillé d'entreprendre une thérapie IV ? Non : Référer à un médecin pour évaluationOui : Procéder avec la perfusion IV Déclaration de consentement de la Perfusion Intraveineuse Je déclare avoir pris connaissance du fait que la perfusion intraveineuse est une méthode permettant d’administrer des substances directement dans la circulation sanguine par voie intraveineuse. Le traitement a pour but de renforcer le système immunitaire, améliorer la santé de la peau, réduire le stress, l’anxiété ainsi que l’inflammation. C’est un antioxydant puissant, ainsi qu'un support dans les traitements anticancéreux. Il permet également de prévenir et traiter les infections virales. Je déclare en outre ne pas faire partie des catégories suivantes : Les personnes sujettes aux calculs urinaires Les personnes ayant l’hémochromatose (absorption excessive de fer) Les personnes ayant la drépanocytose (déformation des globules rouges) Les personnes ayant la thalassémie (variation de la drépanocytose) Les personnes souffrant d'hypertension artérielle Les femmes enceintes ou en cours d'allaitement Les effets du traitement m’ont été expliqués. (Veuillez indiquer votre nom) Je déclare avoir pris connaissance que la perfusion intraveineuse comporte une série de soins et que les tarifs m’ont été communiqués. Conscient(e) de cela, j’accepte de recevoir les soins de la perfusion intraveineuse en ce jour auprès de l’institut MediGroupe. Note informative rendue conformément à l’art. 13 du règlement de l’UE 2016/679 (GDPR) Nous vous informons que les données personnelles, fournies par le présent document seront traitées en mode papier et télématique conformément à la législation en vigueur et aux principes de loyauté, légalité, transparence et de confidentialité. Donner son consentement au traitement des données personnelles est facultatif. A tout moment, il est possible d’exercer tous les droits indiqués par l’art. 3 du règlement de l’UE 2016/679 (GDPR), en particulier l’annulation, la rectification ou l’intégration des données. Ces droits pourront être exercés par l’envoi d’une communication écrite. Je donne mon consentementJe ne donne pas mon consentement Lieu Date Signature Envoyer
